Zomerserie op Zorgvastgoed.nl: De Toekomst van de Ouderenzorg, Artikel 3: De Systeem-reset: Van handelingen naar maatschappelijke waarde
In het tweede artikel beschreven we dat transformatie op organisatieniveau belangrijk is voor overleven. Alleen koplopers en transformatieve middenmoters hebben toekomst. Evengoed stuiten vernieuwende initiatieven en koplopers in de praktijk onherroepelijk op de grenzen van ons huidige zorgstelsel. De genoemde succesfactoren vragen om ondernemerschap en flexibiliteit, maar de wet- en regelgeving houdt organisaties ‘gevangen’ in verkokerde budgetten en bureaucratische rompslomp. In dit artikel leggen we de vinger op deze zere plek.
De weeffout in de huidige ouderenzorg is dat we de demografische en sociaal-economische werkelijkheid van vandaag reguleren met de, institutionele kaders uit het verleden. De kunstmatige muren tussen de Wet langdurige zorg (Wlz), de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) dwingen professionals om een primaire levensbehoefte op te knippen in bureaucratische hokjes. Dit verhoogt het risico op rechtsongelijkheid (de geboden hulp is afhankelijk van het loket en niet van de behoefte). Rust en helderheid rondom financiering versterken het vertrouwen van private en maatschappelijke investeerders.
De drie bureaucratische schijven
Deze analyse maakt de drie bureaucratische schijven van de ouderenzorg inzichtelijk: het gefragmenteerde indicatieproces, de rol van de zorgkantoren en de versnipperde financiële afwikkeling via het CAK, de SVB en zorgverzekeraars. Het scherp krijgen van deze lagen vormt het ideale vertrekpunt om schotten af te breken en samen te bouwen aan een overzichtelijk stelsel waarin de oudere weer écht centraal staat.
Schijf 1. Het gefragmenteerde Indicatieproces
Een oudere moet gedurende een zorgtraject tot wel drie keer toe apart worden geïndiceerd via verschillende loketten, elk met een eigen systematiek:
- Het CIZ (Poortwachter Wlz): Werkt in de praktijk met een bepaalde mate van subjectieve interpretatieruimte door de individuele beoordelaar. Grotere zorginstellingen beperken dit risico door interne klantadviseurs en transferverpleegkundigen in te zetten die dossiers tactisch en medisch zo opbouwen dat het CIZ de aanvraag bijna altijd honoreert. Kleinere instellingen beschikken niet altijd over deze formatie. Dit lokt strategisch 'systeemgedrag' uit om extra budgetten veilig te stellen.
- De Gemeente (Poortwachter Wmo): Indiceert op basis van sociale criteria, het netwerk en de leefomgeving voor maatwerkvoorzieningen (zoals dagbesteding en woningaanpassingen). Omdat er sprake is van 'zoveel gemeenten, zoveel smaken en budgetpotjes', ontstaat er lokaal ongewenst gedrag (bijvoorbeeld het blijven bewonen van een ongeschikte eengezinswoning omdat de traplift gratis door de gemeente wordt vergoed).
- De Wijkverpleegkundige (Poortwachter Zvw): Stelt sinds 2015 autonoom de indicatie voor persoonlijke verzorging en verpleging aan huis op basis van de klinische situatie, zonder tussenkomst van een extern overheidsorgaan. De wijkverpleegkundige is gepositioneerd tussen de rol van onafhankelijk expert, loyaliteit aan de werkgever en de harde grens van de maatschappelijke schaarste. Zonder een strikte scheiding tussen indiceren (beoordelen) en uitvoeren (leveren) blijft de schijn van belangenverstrengeling en subjectiviteit boven deze rol hangen.
Het gefragmenteerde indicatiesysteem zorgt voor 'systeemgedrag', terwijl de kwetsbare oudere het slachtoffer wordt. Door het woud aan loketten ontbreken regie en inzicht, waardoor het overheidsapparaat de oudere niet meer als één 'heel mens' benadert en de menselijke maat verloren gaat.
Schijf 2. De rol van zorgkantoren
Nederland is opgedeeld in 31 zorgkantoor regio's, waar de grootste private zorgverzekeraar in die regio het zorgkantoor uitvoert. Oorspronkelijk opgericht als inkopers van Zorg in Natura (ZIN) via volume- en prijsafspraken, transformeren zij nu zonder democratische legitimatie tot indirecte beïnvloeding van de woningmarkt. Dit is primair een planologische taak van de gemeenten. Dit brengt twee systeemfouten met zich mee:
- Het zorgkantoor functioneert als een geografische autoriteit zonder directe legitimatie, terwijl het wel beleid maakt en publieke middelen verdeelt. Deze tussenlaag bepaalt welke innovatieve woon- en zorgconcepten wel of geen contract krijgen en verdeelt transformatie budgetten. De zorgkantoor regio’s zijn puur historisch en zorg specifiek gevormd. Ze missen een logische aansluiting op de regionale woning- en arbeidsmarkten. Vraagstukken rondom personeelstekorten en huisvesting laten zich niet dwingen door verouderde regionale indelingen van de zorgkantoren.
- Marktwerking kan op gespannen voet staan met zorgplicht. Zorgkantoren moeten de zogeheten 'zorgplicht' nakomen, wat betekent dat ze garanderen dat cliënten de juiste zorg krijgen. Omdat ze contracten afsluiten met zorgverleners bepalen ze welke innovatieve woon- en zorgconcepten gefinancierd worden uit de collectieve middelen. Zorgaanbieders voelen zich hierdoor soms overgeleverd aan de inkoopmacht van een zorgkantoor zonder dat daar directe invloed van de burger of zorgaanbieder tegenover staat.
Schijf 3. De versnippering binnen de uitkeringsinstanties
De financiële afwikkeling aan de ‘achterzijde’ is versnipperd:
- Het CAK: Inning van de wettelijk verplichte eigen bijdrage voor de Wlz en de Wmo op basis van datakoppelingen met de Belastingdienst, en de uiteindelijke uitbetaling aan gecontracteerde zorginstellingen.
- De SVB: Fungeert als de bank voor het Persoonsgebonden Budget (PGB) binnen de Wlz en de Wmo, waarbij budgethouders en zorgleveranciers op een omslachtige wijze allerlei administratieve handelingen moeten verrichten.
- De Zorgverzekeraar: Verzorgt de directe digitale declaratieafhandeling voor de wijkverpleging (Zvw), maar hanteert voor het Zvw-PGB weer een volledig eigen, afwijkend aanvraag- en declaratieproces met specifieke, verzekeraar afhankelijke formulieren.
Het regelen van zorg in een kwetsbare levensfase voelt voor veel ouderen en hun naasten niet als ondersteuning, maar als het runnen van een ingewikkeld administratiekantoor. Omdat het Nederlandse zorgstelsel is opgedeeld in drie verschillende wetten (Wmo, Zvw en Wlz), krijgen burgers te maken met een gefragmenteerd financieel krachtenveld van het CAK, de SVB en de Zorgverzekeraar. De burger moet bij elke instantie opnieuw bewijsstukken, inkomensgegevens, machtigingen, persoonsgegevens en dergelijke aanleveren. Men moet inloggen op Mijn CAK, Mijn SVB (PGB-portaal) én de eigen omgeving van de zorgverzekeraar. Voor een kwetsbare oudere die niet digivaardig is, of voor een overbelaste mantelzorger, leidt dit tot grote onzekerheid en de voortdurende angst om iets fout te doen.
De oplossing: Integrale bekostiging binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw)
De systemische verlamming kan alleen worden doorbroken door de ouderenzorg volledig weg te halen uit de langdurige zorg (Wlz) en de rol van de Wmo te minimaliseren tot louter de ondersteunende gemeentelijke basisinfrastructuur. De ouderenzorg wordt fundamenteel geherdefinieerd als een integraal, solidair verzekeringsproduct binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw).
Dit introduceert een radicale omslag in de bekostiging en verantwoording:
Van Input en Throughput (De Productiefabriek)
Het huidige stelsel betaalt per verrichte handeling en controleert of de procedures binnen de specifieke wet juist zijn doorlopen. Dit instrumentele denken nodigt uit tot 'productie draaien' en dwingt professionals tot het minutieus registreren van handelingen die niet bijdragen aan het werkelijke welzijn. Het is een verantwoordeingsysteem dat primair dient om geldstromen administratief te scheiden.
Naar Output en Outcome (De Maatschappelijke Waarde)
Zelfs voor een oudere met een zware zorgvraag bestaat het grootste deel van de dag immers uit 'leven': de dag doorkomen met alledaagse activiteiten, lezen, eten en drinken, of gewoon wat lummelen en niets doen. Hooguit drie uur per dag gaat op aan verpleegkundige en verzorgende handelingen.
Binnen het nieuwe Zvw-verzekeringsproduct is er sprake van één integraal zorgbudget-nieuwe-stijl dat de cliënt volgt, ongeacht de woonplek. Uitgaven worden uitsluitend nog afgemeten aan de werkelijke maatschappelijke waarde: een hogere kwaliteit van leven en het realiseren van een veilige, menswaardige en stabiele leefsituatie.
Zorgaanbieders en wijknetwerken krijgen de volledige professionele ruimte om het budget flexibel en over de oude schotten heen in te zetten. Zodra de outcome op orde is, vervalt elke noodzaak tot minutentelling of de bureaucratische vinkjescultuur.
Dit model maakt de weg vrij voor flexibele abonnementen op wonen, service en 'stand-by' zorg. De zorgverzekeraar koopt geen losse handelingen meer in, maar financiert de beschikbaarheid en de kwaliteit van de leefomgeving. De prikkel verschuift hiermee definitief: van het zo lang mogelijk in stand houden van professionele afhankelijkheid (meer handelingen is immers meer omzet) naar het proactief investeren in welzijn, gemeenschap en preventie om de zwaardere, medische zorgbehoefte zo lang mogelijk te voorkomen of uit te stellen.
Alle columns bekijken